1. Skierowanie i Dane Osobowe

Czy masz skierowanie ze szkoły lub uczelni? (Tak/Nie)

TakNie

Wgraj skierowanie (PDF/JPG, max 5 MB)

Wgraj plik

Imię i nazwisko

Telefon

PESEL

Seria i nr paszportu (opcjonalnie)

Data urodzenia (opcjonalnie)

Adres zamieszkania (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

2. Szkoła/Uczelnia i Odbiór Orzeczenia

Nazwa szkoły lub uczelni

Adres placówki dydaktycznej (zgodny ze skierowaniem)

Kierunek kształcenia

Przewidywana data ukończenia nauki

Czy chcesz otrzymać oryginał orzeczenia? (Tak/Nie)

TakNie

3. (1 z 2) Wywiad Zdrowotny

(Pytania trafiają bezpośrednio do lekarza)

Czy miałeś urazy, złamania, skręcenia?

TakNie

Czy zdarzały Ci się omdlenia?

TakNie

Czy chorujesz na padaczkę lub inne choroby układu nerwowego?

TakNie

Czy leczono Cię psychiatrycznie?

TakNie

Czy masz cukrzycę?

TakNie

Czy masz wadę wzroku?

TakNie

Czy masz anemię lub inne choroby układu krwiotwórczego?

TakNie

Czy masz przewlekłe choroby układu oddechowego?

TakNie

Czy chorujesz na choroby układu pokarmowego?

TakNie

Czy masz problemy z nerkami, pęcherzem?

TakNie

4. (2 z 2) Wywiad Zdrowotny

(Pytania trafiają bezpośrednio do lekarza)

Czy masz przewlekłe bóle stawów lub kręgosłupa?

TakNie

Czy masz choroby skóry, wysypki?

TakNie

Czy chorowałeś na choroby zakaźne lub pasożytnicze?

TakNie

Data ostatniej miesiączki (tylko dla kobiet)

Czy w rodzinie były choroby dziedziczne?

TakNie

Czy masz inne problemy zdrowotne?

TakNie

Jak oceniasz swoje zdrowie?

Bardzo dobre

Dobre

Raczej dobre

Raczej słabe

Słabe

Czy miałeś operacje?

TakNie

Czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej?

TakNie

Czy zażywasz leki?

TakNie

5. Wgranie Dokumentu Lekarskiego i Akceptacja

Wgraj wypełniony i podpisany przez lekarza formularz badania przedmiotowego

Wgraj plik - Plik PDF

Pole obowiązkowe

Oświadczam, że podane w formularzu medycznym dane są zgodne z prawdą akceptuję regulamin serwisu

Zaświadczenie na studia/do szkoły

1. Skierowanie i Dane Osobowe

2. Szkoła/Uczelnia i Odbiór Orzeczenia