Zwolnienie chorobowe dla studentów i uczniów

Imię i nazwisko

Telefon

Email

Pesel (w przypadku braku peselu seria i nr paszportu oraz data urodzenia)

Adres zamieszkania

Nazwa uczelni oraz kierunek studiów

Adres uczelni

Opisz pokrótce objawy choroby, kiedy choroba się rozpoczęła, jakie leki zastosowałeś. Im dokładniejszy opis tym lepiej. Jeśli posiadasz dokumentację medyczną dotyczącą choroby/ choroby przewlekłej- wgraj pliki

Okres na jaki ma być wydane zaświadczenie (maksymalnie 5 dni wstecz oraz do przodu)
od

do